La coiffe des rotateurs

prise  en charge des liaisons de la coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs est composée de plusieurs tendons (supra épineux , infra épineux, sub scapulaire, petit rond) venant fusionner pour s'insérer sur la partie haute de la tête de l'humérus.

Ces tendons viennent recouvrir la tête humérale d'où le nom de coiffe.

Avec le temps, les mouvements répétés finissent par altérer la qualité de ces tendons qui deviennent dégénératifs. Il suffit alors d'une chute ou d'un effort brutal pour entraîner une rupture de la coiffe.

 

La symptomatologie est marquée par la présence de douleurs diurnes mais aussi et surtout nocturnes parfois même insomniantes. Les mobilités de l'épaule régressent, la force diminue. On parle d'épaule pseudo paralytique.

 

Le bilan radiographique est normal (surtout au début de l'évolution), l'échographie permet de confirmer le diagnostic de rupture tendineuse.

A ce stade, un avis spécialisé est nécessaire. En effet toutes les lésions de la coiffe des rotateurs ne sont pas réparables.

La réalisation d'un arthroscanner (au mieux) ou d'une IRM sont indispensables afin de préciser les critères de réparabilité de ces tendons. Ces critères sont les suivants:

- caractère transfixiant de la rupture (toute l'épaisseur du tendon est elle concernée par la déchirure?)

- la rétraction du ou des tendons: en effet un tendon très rétracté est le témoin d'une atteinte ancienne. Sa réinsertion sur la tête de l'humérus est techniquement difficile. Le risque de récidive est, dans ce cas, non négligeable.

- la qualité du muscle se trouvant à l'origine du tendon: si le muscle est de mauvaise qualité, la réinsertion tendineuse, même si elle est techniquement possible ne donnera pas de bons résultats fonctionnels.

 

Lorsque la coiffe n'est pas réparable, le traitement est orienté vers la kinésithérapie. L'épaule travaille différemment en économisant le ou les tendons lésés. Associée à une couverture antalgique et antiinflammatoire, elle permet de faire régresser les douleurs. L'évolution naturelle des ruptures de coiffe non traitées ou non traitables chirurgicalement se fait vers l'arthrose dite excentrée.(cf chapitre sur le traitement de l'arthrose de l'épaule).

 

Lorsque les critères de réparabilité sont réunis ( atteinte transfixiante, absence de rétraction ou rétraction modérée, bonne qualité musculaire), un geste chirurgical à ciel ouvert ou sous arthroscopie permet de repositionner les tendons au niveau de leur insertion d'origine grâce à un système de suture dit à double rangée.Le tendon du long biceps sera systématiquement traité au cours le l'intervention car l'expérience montre que son atteinte est toujours associée aux lésions de la coiffe des rotateurs.

Enfin, la paroi osseuse qui forme le "toit de l'épaule" (acromion) est également fraisé pour être "désépaissie" ce qui facilite le passage des tendons lors des mouvements et prévient le risque de récidives de ruptures de la coiffe des rotateurs.

L'intervention dure 30 à 45 min. L'hospitalisation est, en moyenne, de 48 heures.

Après l'intervention, le membre supérieur est immobilisé dans une écharpe-contre écharpe parfois associée à un coussin permettant de maintenir le bras légeremment surélevé.

Cette contention doit être maintenue pendant les 6 premières semaines post opératoires. Ce délai correspond au temps de cicatrisation des tendons. La rééducation est indispensable pendant cette période. Elle est dite passive: c'est le kinésithérapeute qui mobilise l'articulation afin d'éviter son enraidissement. Le rythme est de 3 à 5 séances par semaine.

Un contrôle est réalisé au décours de ce délai. L'immobilisation est ôtée. Le travail actif en rééducation peut commencer, toujours sur le même rythme. L'articulation est, cette fois, mobilisée par la patient sous la direction du kinésithérapeute.

La reprise de l'activité professionnelle peut être envisagée à partir du 3ème mois, la reprise du sport vers le 6ème mois.